20 Set Un urgente bisogno nella medicina delle dipendenze

 

Estratto di Articolo apparso sul New York Times col titolo

A Dire Need in Addiction Medicine. (Un urgente bisogno nella medicina delle dipendenze)

By Jan Hoffman

Sept. 10, 2018

Traduzione italiano di Valerio Quercia

Secondo quanto dice questo articolo apparso questo mese sul New York Times la maggior parte dei medici sono mal attrezzati per affrontare le problematiche relative alle dipendenze da oppiacei. Poche scuole di medicina formano gli studenti al lavoro con le persone dipendenti. 

 

BOSTON – Per gli studenti di medicina, quel paziente era un enigma.

 

Secondo la sua cartella clinica, soffriva di un dolore residuo per una ferita alla gamba subita mentre lavorava su una ferrovia. Ora voleva un oppiaceo più forte del Percocet che gli era stato prescritto. Perché allora la sua urina era risultata positiva per altri due farmaci: cocaina e idromorfone, un potente oppioide che i medici non gli avevano prescritto?

 

Spetta a Clark Yin, 29 anni, capire cosa stava realmente succedendo a Chris McQ, 58 anni, mentre altri sette studenti del terzo anno di medicina e due docenti osservavano.

 

“Come hai intenzione di condurre un colloquio con il paziente riguardo ai risultati positivi del suo screening tossicologico?”, Ha chiesto il dott. Lidya H. Wlasiuk, docente in metodi e tecniche di intervento nelle dipendenze alla Boston University School of Medicine.

 

Il signor Yin ha alzato le mani. “Non ne ho idea“, ha ammesso.

Chris McQ è un caso immaginario creato dal Dr. Wlasiuk e interpretato, in aula, da Ric Mauré, un pianista che lavora anche come paziente standard – addestrato a rappresentare un vero paziente, per aiutare gli studenti di medicina a mettere in pratica abilità diagnostiche e comunicative . Lezione di oggi: affrontare, con la delicata arte e scienza del colloquio, un paziente con dolore cronico che potrebbe essere a rischio di un disturbo da uso di sostanze.

Come può un medico stabilire una relazione con un paziente che teme di essere giudicato? Come si fa a comprendere se la domanda di oppioidi da parte del paziente è una risposta alla dipendenza o al dolore?

 Affrontare questi dilemmi potrebbe apparire fondamentale nella formazione di un medico: pazienti come questi si presentano in quasi tutti gli ambiti, dalla medicina interna all’ortopedia, fino alla cardiologia. La necessità di un intervento di prima accoglienza è fondamentale: i medici di medicina generale, come il dott. Wlasiuk, medico di famiglia in una clinica di Boston, incontrano quotidianamente questo tipo di pazienti ma spesso mancano delle competenze per prevenire, diagnosticare e curare la dipendenza.

 

Secondo i Centri di prevenzione e controllo delle malattie, la dipendenza – che si tratti di tabacco, alcol o altre droghe – è una malattia che contribuisce ogni anno a 632.000 morti negli Stati Uniti.

Ma la formazione alle metodologie per affrontare la dipendenza è rara nei curriculum universitari americani. Un rapporto del Centro nazionale sulle tossicodipendenze e l’abuso di sostanze alla Columbia University ha dichiarato “il fallimento della professione medica a tutti i livelli – nelle scuole di medicina, nella formazione residenziale, nella formazione continua e nella pratica” per affrontare adeguatamente la dipendenza.

 

Il Dr. Timothy Brennan, che dirige una borsa di studio sulle dipendenze presso il Mount Sinai Health System, ha affermato che combattere la crisi con questa forza lavoro è “come cercare di combattere la Seconda Guerra Mondiale con la sola Guardia Costiera”.

 

Attualmente, grazie all’impegno decennale dei medici, degli studenti di medicina e dei pazienti, per legittimare la medicina delle dipendenze, si stanno verificando dei cambiamenti radicali in tutto il paese.

Un gruppo di studenti ha iniziato a specializzarsi in questo ambito, che si concentra sulla prevenzione e il trattamento delle dipendenze oltre che sull’influenza delle sostanze che creano dipendenza, su altre condizioni cliniche. A giugno, la Camera dei Rappresentanti ha approvato un disegno di legge che prevede il rimborso dei costi di istruzione per i professionisti che lavorano in zone che risultano più colpite dalle dipendenze.

 

Ci sono solo 52 borse di studio nell’ambito delle tossicodipendenze (la dipendenza psichiatrica è considerata una disciplina separata), pochissime rispetto ad altre specializzazioni. Ad agosto, la prima dozzina di professionisti ha finalmente ricevuto lo status di certificazione del gold standard da parte del Consiglio di Accreditamento per la laurea in medicina (invece, per esempio, ci sono almeno 235 programmi accreditati nell’ambito della medicina dello sport).

 

Anche se attualmente la maggior parte delle scuole di medicina prevede una certa formazione sugli oppioidi, secondo il dott. Kevin Kunz, vice presidente esecutivo della Fondazione per la medicina delle dipendenze, che lavora per arrivare ad una specializzazione professionale, solo circa 15, dei 180 programmi universitari americani, prevedono una formazione sulle dipendenze da alcol, tabacco e altre droghe. Il dott. Kunz ha anche sottolineato, che il contenuto dei programmi delle scuole di specializzazione varia, passando da una unica lezione di farmacologia a diverse settimane nel corso della rotazione delle materie cliniche del terzo anno, nell’ambito della psichiatria o della medicina di famiglia.

Raramente I programmi prevedono approfondimenti specifici. L’Università di Boston prevede una formazione sulle dipendenze in tutti e quattro gli anni.

Questa lezione di 75 minuti, focalizzata sulle sfumature nella valutazione di un paziente con dolore cronico, è rara. Ciò che la differenzia è anche la presenza del dott. Bradley M. Buchheit del Boston Medical Center, uno specialista in medicina delle dipendenze.

Il dottor Buchheit ha chiesto agli studenti: “Cosa manca nel quadro tossicologico?”.

Silenzio imbarazzato.

“Quello che gli abbiamo prescritto: Percocet,” afferma il dottor Buchheit.

“Quindi dobbiamo capire dove è andato a finire quel Percocet.”

Improvvisamente il complesso quadro medico del signor McQ diventa ancora più intricato.

 

Fare domande sull’uso di cocaina

Quando sei uno studente di medicina di vent’anni, i pugni si stringono nervosamente nelle tasche del tuo camice bianco. Dato che imparare a diventare brusco e rivelare verità scomode al brizzolato sig. Chris McQ non è di certo spiegato nei libri di testo. Il signor McQ è brusco e difensivo. L’uomo voleva solo medicine per il dolore.

In ogni sessione di piccoli gruppi, uno studente aveva 15 minuti per valutare il signor McQ e fare un piano. Il signor McQ ha avuto un problema con la cocaina. La sua ragazza stava prendendo idromorfone, noto come Dilaudid, per il mal di schiena. Era a rischio di abusare di oppioidi?

“Chiedigli, come prima cosa, di descrivere il suo dolore”, ha detto agli studenti il dottor Wlasiuk. “Il linguaggio è importante. Evita di pensare “l’ho beccato!”. Piuttosto, digli: “Questa è la tua analisi delle urine.” Il tuo obiettivo è continuare il colloquio, non chiuderlo. “

 

Gli studenti erano formati al “Colloquio Motivazionale”, un metodo che incoraggia i pazienti a definire i propri obiettivi di salute. Man mano che la medicina si allontana dal paternalismo ”io so cosa è meglio!” del medico, i ragazzi imparano a coinvolgere il paziente con un approccio decisionale collaborativo e integrato.

Prima che il signor McQ entrasse in classe, gli studenti ipotizzavano: vendeva Percocet per comprare cocaina? Rubava il Dilaudid della sua ragazza?

 

Il dott. Buchheit ha ammonito: “Il disturbo da uso di sostanze è una malattia cronica e recidivante. Come il diabete. I diabetici non seguono sempre la dieta per diabetici. Se dovessero sbagliare, dovremmo capire cosa è andato storto e dire: “C’è qualcos’altro che possiamo fare?”

Nonostante l’urgente necessità in medicina di educazione alle dipendenze, esistono notevoli ostacoli per inserirla stabilmente nei programmi di formazione. Ore di formazione sono già state previste per condizioni definite critiche. Inserire ore in un programma già molto stretto può significare la riduzione del tempo per un’altra materia.

 

Poiché lo sviluppo della medicina delle dipendenze è recente, la maggior parte delle scuole di medicina non può contare sull’esperienza dei borsisti – studenti post-laureati che si specializzano. I borsisti di solito si consultano su casi di dipendenza in ospedali e cliniche, formano studenti di medicina e offrono supervisione nell’ambito della prima assistenza dove i pazienti hanno il primo accesso alle cure: medicina di famiglia, medicina d’urgenza, ostetricia.

E così il campo della medicina delle dipendenze lotta per sopravvivere.

 

(…)

“Mi piace molto lavorare con questi pazienti”, ha detto il dottor Buchheit agli studenti. “Spesso il sistema medico formale li ha presi a calci. Non si fidano di noi. Quindi, per loro, entrare in una stanza e sentire il medico che li accoglie dicendo: “È bello vederti, grazie per essere venuto”, è molto potente. Puoi, inoltre, vedere come migliorano con il trattamento. Può essere un lavoro molto gratificante. ”

Gli studenti hanno provato diversi approcci con Mr. McQ. “Hai telefonato perchè volevi una ricambio veloce del tuo Percocet”, disse uno. “Ma è importante che tu ti accomodi. Sono contento che tu sia qui e che possiamo continuare un po’ a parlare.”

Il signor McQ ha detto a uno studente che il suo dolore era peggiorato: che aveva quindi controllato la prescrizione, cercato di averne ancora più e preso un po’ del Dilaudid della sua ragazza.

Il signor McQ suggerì al dottore di cambiare con il  Dilaudid.

“Stop!” disse Mr. Yin, rivolgendosi alla classe.

“Cosa stai provando a fare?” Gli chiese il dottor Wlasiuk.

Il signor Yin ha risposto che non voleva premiare il comportamento del paziente con una prescrizione di farmaci più forti, ma non voleva nemmeno allontanare il paziente. “Credo nella storia del paziente sul dolore”, ha detto, “ma non voglio dimostrarmi un ingenuo”.

Un altro studente ha chiesto: “Aumentando la sua dose, lo stai proteggendo dall’assumere la droga dalla strada?”

Il dott. Wlasiuk ha detto che sebbene la formazione medica solleciti in genere gli studenti a fornire risposte definitive, trattare questi pazienti spesso comporta di sentirsi a proprio agio con l’ambiguità.

 

Gli studenti hanno fatto il brainstorming con lei e il dottor Buchheit. Alcuni hanno proposto di aumentare la dose di Percocet solo se avesse accettato di presentarsi alle visite in ambulatorio; altri cercavano di convincerlo a provare la fisioterapia e l’agopuntura.

 

Alcuni si sono ricordati di mettere in guardia il signor McQ dagli oppioidi. (“Percocet è un oppioide?“, ha risposto McQ. “Non sono una di quelle persone!”)

Con un tono imparziale, Chioma Anyikwa, 25 anni, ha ricapitolato la storia e il dolore di Mr. McQ, che aveva valutato in precedenza in quattro su 10.

“Ora è un sette più,” ha detto McQ.

“Wow, è piuttosto alto,” ha risposto la studentessa. “Cosa hai fatto per gestirlo?” Esitando, ha parlato della condivisione del Dilaudid della sua ragazza.

“Nella tua analisi delle urine abbiamo visto anche della cocaina”, ha continuato. “Ne sai qualcosa? Vorrei tu fossi onesto con me. “

Il signor McQ sembrava a disagio. “Non mi metterà nei casini se glielo dico?”

Lei scosse la testa. “No, vogliamo solo aiutarti a riepilogare e risolvere i problemi”, ha detto.

Ammise che un amico era stato in città e che si erano fatti un po’ di piste per rievocare i vecchi tempi.

In seguito, la signora Anyikwa si preparò per avere un feedback dal gruppo.

“Ho parlato troppo?” Chiese.

 

Dall’aula di formazione alla pratica clinica

 

Due giorni dopo, la signora Anyikwa ha visto pazienti reali.

Con la supervisione del Dr. Wlasiuk, ha passato una giornata al South Boston Community Health Center.

Il primo paziente, Brooke Anglin, 28 anni, ha avuto una brutta esperienza. Durante una relazione turbolenta quando era assalita dalla depressione e dall’ansia grave, si calmava con gli oppioidi. Dopo la nascita del suo secondo figlio, ha perso il lavoro sia come decoratrice di dolci da supermercato che come custode a causa dei suoi due figli. Sotto la cura del dottor Wlasiuk, si è gradualmente affrancata dagli oppioidi.

Mentre il dottor Wlasiuk guardava, la signora Anyikwa iniziò un’accurata conversazione. “Come vanno le cose?” Chiese alla paziente.

Non alla grande, ha risposto la signora Anglin. All’inizio di quella settimana era stata sfrattata.

“E’ tanta roba“, ha detto la signora Anyikwa. “Come la stai affrontando?”

La signora Anglin ha detto che ha avuto una ricaduta di ansia.

Era abbastanza, per il Dr. Wlasiuk, per intervenire. “hai il batticuore? Ti senti in preda al panico? ”

La signora Anyikwa guardò attentamente il dottor Wlasiuk.

“Hai sentito che volevi un aiuto dai tuoi amici?” Il dottor Wlasiuk insistette dolcemente. “Cosa ti ha bloccato?”

La signora Anglin ha sussurrato: “Rivoglio i miei figli”.

Il dottor Wlasiuk ha preso le mani della signora Anglin. “Sono stupita dalla tua forza“, ha detto. “Voglio aiutarti a gestire la tua ansia fino a quando le cose si calmano. Che ne pensi?”

Hanno concordato temporaneamente un farmaco anti-ansia. Il Dr. Wlasiuk le ha anche insegnato i suoi esercizi di respirazione.

Dopo che il paziente se ne fu andato, il dott. Wlasiuk osservò: “L’assistenza di base è il posto migliore per trattare l’abuso di sostanze. Abbiamo il privilegio di conoscere bene i nostri pazienti. Come puoi trattare la dipendenza senza conoscere i pazienti? “

Il paziente successivo è stato Sharon, 61 anni, che ha portato con sé un nipotino. Sia Sharon che sua figlia, la madre del bambino, prendono Suboxone, un farmaco che può alleviare la voglia di oppioidi.

Entrò il dottor Wlasiuk e la signora Anyikwa iniziò il colloquio.

“Sharon è stato pulito per anni”, ha iniziato a dire la signora Anyikwa.

Facendo attenzione al linguaggio e allo stigma, il dott. Wlasiuk la interruppe. La parola “pulito” viene evitata da molti in questo ambito, perché implica che quelli in preda alla dipendenza sono, per estensione, “sporchi”.

Educare i nuovi professionisti richiede una decostruzione scrupolosa dei vecchi concetti e un’attenta costruzione di nuovi approcci.

“meglio dire che è in ripresa”, il dottor Wlasiuk ha tranquillamente corretto la signora Anyikwa.

“Giusto,” ha replicato la studentessa “In ripresa.”